Formulario de Aportación de los Padres

Fecha *

Su nombre (Padre/Madre/Tutor) *

Nombre del estudiante *

Idioma(s) del hogar *

¿Cómo apoya a su hijo/a en casa? (ej. ayuda con la tarea, leer juntos, tutoría) *

Mencione dos o tres cosas que su hijo/a disfruta en su tiempo libre (actividades, personajes, objetos, etc.): *

Mencione dos o tres palabras positivas que describan a su hijo/a: *

¿Cómo aprende mejor su hijo/a en casa? (Marque todas las que correspondan) *

Visual (cosas que ve o lee) Auditivo (cosas que escucha) Kinestésico (manos a la obra)

Por favor describa cualquier historial familiar conocido de discapacidad o dificultades escolares. Si no hay ninguno, escriba N/A. *

Hermanos/as que viven en el hogar (nombre y edad):

Otras personas que viven en el hogar (nombre, relación, edad):

¿Han ocurrido eventos o cambios significativos en los últimos tres años? Si es así, explique cómo puede haber afectado a su hijo/a.

¿Tiene alguna preocupación sobre la comunicación o el habla de su hijo/a? *

Sí No

¿A qué edad comenzó su hijo/a a decir palabras sueltas? *

A los 12 meses o antes Entre 12 y 18 meses Después de los 18 meses No estoy seguro/a

¿A qué edad comenzó su hijo/a a decir frases de 4 a 5 palabras? *

A los 18 meses o antes Entre 18 y 24 meses Después de los 24 meses No estoy seguro/a

¿A qué edad comenzó su hijo/a a hablar en oraciones completas? *

Antes de los 3 años Entre 4 y 5 años Después de los 5 años No estoy seguro/a

Peso al nacer *

Edad actual *

¿Hubo alguna dificultad durante el embarazo o el parto? Si es así, por favor describa.

¿Hubo alguna dificultad al nacer? (ej. cianosis, ictericia, convulsiones, dificultades respiratorias)

¿A qué hora se acuesta su hijo/a? ¿Tiene dificultad para conciliar o mantener el sueño?

Por favor liste cualquier hospitalización o cirugía que haya tenido su hijo/a:

¿A qué edad se sentó su hijo/a de forma independiente? *

Antes de los 6 meses Entre 6 y 9 meses Después de los 9 meses No estoy seguro/a

¿A qué edad comenzó su hijo/a a caminar de forma independiente? *

Antes de los 12 meses Entre 12 y 18 meses Después de los 18 meses No estoy seguro/a

¿A qué edad su hijo/a aprendió a usar el baño solo/a? *

Entre 12 y 24 meses Entre 2 y 3 años Después de los 3 años No estoy seguro/a

¿Tiene alguna preocupación sobre las habilidades motoras finas o gruesas de su hijo/a? *

Sí No

Anote cualquier problema de salud o condición actual que pueda afectar el desempeño educativo de su hijo/a: *

¿Su hijo/a toma algún medicamento actualmente? Si es así, liste el nombre del medicamento y la condición que trata:

¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su hijo/a? *

Sí No

Describa la actitud general de su hijo/a hacia la escuela: *

¿Qué hace que su hijo/a se sienta frustrado/a o enojado/a? *

¿Tiene alguna preocupación sobre el desempeño académico de su hijo/a? *

Sí No

¿Su hijo/a asistió al preescolar? *

Sí No

¿Su hijo/a ha repetido algún grado escolar? *

Sí No

¿Su hijo/a ha recibido tutoría externa o apoyo académico en la escuela? *

Sí No

Si respondió que sí, describa el tipo de apoyo y por cuánto tiempo se proporcionó:

Usando la escala a continuación, califique las habilidades de su hijo/a en cada área. Marque solo una calificación por fila.

Escala: 1 — Gran preocupación 2 — Algo de preocupación 3 — Promedio 4 — Por encima del promedio 5 — Muy por encima del promedio

Comunicación	1 Muy por debajo del promedio (gran preocupación)	2 Por debajo del promedio (algo de preocupación)	3 Promedio (sin preocupación)	4 Por encima del promedio	5 Muy por encima del promedio

Claridad del habla / Pronunciación de sonidos
Calidad de la voz
Comprensión del significado de las palabras
Seguimiento de instrucciones orales
Comprensión de conversaciones
Recuerda información recién escuchada
Uso de vocabulario adecuado
Uso de gramática adecuada para ser entendido/a
Se expresa con fluidez cuando se le pide hablar
Narra una secuencia de eventos en orden (cuenta un cuento)
Organiza y comunica ideas e información
Uso de lenguaje socialmente apropiado
Capaz de expresar sus necesidades y deseos

Conducta Adaptativa	1 Muy por debajo del promedio (gran preocupación)	2 Por debajo del promedio (algo de preocupación)	3 Promedio (sin preocupación)	4 Por encima del promedio	5 Muy por encima del promedio

Cuida sus pertenencias
Realiza quehaceres apropiados para su edad
Se viste y baña solo/a
Ordena su propia comida en un restaurante
Ayuda en el hogar
Cuida su higiene personal
Limpia después de sí mismo/a
Trabaja de forma independiente en sus proyectos

Habilidades Académicas	1 Muy por debajo del promedio (gran preocupación)	2 Por debajo del promedio (algo de preocupación)	3 Promedio (sin preocupación)	4 Por encima del promedio	5 Muy por encima del promedio

Habilidades básicas de lectura (nombres y sonidos de letras, decodificación de palabras)
Fluidez lectora (lee de manera fluida y a un ritmo adecuado)
Comprensión lectora (entiende lo que lee)
Expresión escrita / Escritura
Escritura a mano (caligrafía)
Cálculo matemático
Resolución de problemas matemáticos (problemas con palabras)
Comprensión auditiva
Ortografía

Por favor comparta cualquier otra información que le gustaría que el equipo de evaluación supiera sobre su hijo/a: